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电子病历如何建设才能更利于医院评级？

发布时间：2022-06-26 阅读次数：

2019年5月，国家卫生健康委组织制定的《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》正式对外发布。其中，包含关于电子病历应用功能水平分级。

其后，国家卫生健康委员会多次强调了医院评级要过“电子病历关”，按照相关规定，2019年，所有三级医院电子病历要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

显然，达到一定的电子病历评价等级，已成为医院评级时必须面对的问题

9个等级

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

0 级：未形成电子病历系统

1 级：独立医疗信息系统建立

2 级：医疗信息部门内部交换

3 级：部门间数据交换

4 级：全院信息共享，初级医疗决策支持

5 级：统一数据管理，中级医疗决策支持

6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持

7 级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享

8 级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升

近年来国内医院通过率不高，难度不断增加

从2011年卫生部下发了《电子病历功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》以来，便在全国范围内掀起了一股电子病历系统建设的热潮，全国 50% 的三甲医院均参与了等级测评。国家卫健委每年进行两轮电子病历等级评审，上半年一般在五、六月份，下半年一般在九、十月份。由近几年的《电子病历分级标准》评审结果来看，目前我国电子病历系统应用水平整体不高，且年通过率较低，为20%-30%，每年约在10家左右。

由于医院在参与信息化建设的过程中对标准的理解有差异，每家医院都会有自己的亮点，对标准的理解也越来越透彻，所以标准正逐年提升，专家进行越来越严格的审查。此次规定发表，普遍认为难度在增加。

重点考察两个方面

任何考察项目都有重点，电子病历评级也不例外：

1.电子病历系统实现功能的考察。在评审的过程中，考察电子病历系统是否已实现相应评价等级需要的功能。

2.对实现系统功能应用范围的考察。评审的过程中，需准备如下数据：应用统计数据；知识库及经验的积累数量，如静态知识库种类和数量等；医院相关流程及管理制度，如处方点评、危急值等完善的管理制度等；其他要求上报数据等。

电子病历建设抓住两个点

1.医院信息化是“一把手”工程

“一把手”工程，不仅仅是指在资金上给予支持，由于医院信息化需要改变固有的管理模式、改造和简化原有的复杂业务流程，实现业务流程再造，从而必将会触动相关部门及人员的利益，且改变原有改造流程也必将会引起抵触，应用推广的困难和阻力会比较大，故必须由领导牵头，才能保证信息化改革的顺利进展。

2.以患者安全、智能提醒、医疗质量为核心进行需求设计

医院信息化的建设最终目的是更好地服务于患者，在信息化建设的过程中，以病人为中心，规范医疗行为、优化就医流程、提升临床诊疗质量和效率是医院临床管理永恒不变的主题。项目初期务必仔细研读标准、充分调研，围绕着标准，结合医院实际流程，设计最大可能地满足界面友好，减少操作，智能辅助操作、辅助诊疗等要求，帮助临床一线医务工作者安全、高效、智能地完成诊疗服务，让医务工作者逐步建立病历规范意识，减少一些由于失误产生的医疗纠纷、缓解医院“三长一短”的问题，最大限度的方便患者就医。

电子病历建设的思路

电子病历建设的思路一般为：前期，仔细研读标准，结合医院实际工作流程，实现医院特色的评价项对应的功能。中期，注重信息化的全院推广使用，每月统计应用数。后期，建设医院特色的信息化的亮点。

具体建设思路按级别不同分别为：

（1）五级建设。主体建设可分为三期，分三年规划：一期，以临床数据中心为主，临床知识库、药品闭环为辅；二期，充分建设临床管理、高阶临床及辅助管理系统（如手麻、重症、血透、康复）；三期，信息化特色建设：患者服务（如微信支付）、BI、运营管理等。

（2）六级建设。主体建设可分为三期，至少分三年规划：一期，主要打基础阶段，实现临床业务系统及管理系统、临床数据中心；二期，主要实现全流程闭环、高级CDSS、CA 签名、不良事件管理；三期，信息化特色建设：科研管理、临床结构化质控，可提供客制化特色应用建设（如语音病历、大数据分析、精准给药管理等）。

（3）七级建设。主体建设可分为四期，建议至少五年规划以上：一期，实现 5 级：实现临床业务系统及管理系统、临床数据中心；二期，实现 6级：全流程闭环、高级 CDSS、CA 签名、不良事件管理；三期，实现 7 级：区域双向转诊、转检、区域级临床知识库、区域级CDSS、区域级无纸化病历。四期，应用深化：区域信息调阅、区域健康大数据分析。

电子病历应用难点

1.临床医生抵触

由于结构化电子病历的实施，彻底的改变了临床医生传统的病历书写方式。在书写病历的时候，为使病历规范、及时，设置了很多质控的条件。如入院记录必须在入院 8 h 内完成；出院记录必须在患者出院 24 h 能完成；病历提交之后，不能随意的重抄，随意的修改等，需要修改病历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候，会产生留痕记录等。遏制了以往医护人员不能按时完成病历书写，病历完成后反复修改，书写病历不按病历规范进行签字等行为，造成临床医生的诸多反对。另外确实存在部分医生，尤其是年老医生对计算机的操作问题。建议在科室试点时先抓骨干培训，然后再进行推广。遵循整体规划，分步实施，先易后难的原则。

2.病历模板抽象

为使医护人员书写病历既规范完整，又方便快捷，医务质量管理人员能更好地实时监控病历质量，对病历今后做深层次的数据挖掘，电子病历中需要设计大量正规的结构化的病历模块。然而对以往的纸质病历进行总结，抽象出通用病历模板，是进行结构化过程中遇到的最大问题。

3.病历的专业化人才培养

在临床应用中，多数医生缺乏专业计算机知识；而多数软件公司工作人员对医学知识，尤其是专业性很强的医学术语、规范不清楚，在病历的实施中很易造成二者的沟通障碍，在模板的制作中很难提炼出比较通用的，结构化程度较高的模板，造成病历只是实现了纸质病历的电子化，而没有提高病历的附加价值。

这需要医院加大此方面人才的投入，不仅从医学院招聘相关人才，更要加大科室人员的培训力度。要求科室相关人员增强跟临床相关业务室人员科的沟通，学习相关的临床业务知识，增强自身的业务素养；还要求科室人员跟公司的相关实施人员多沟通，了解并掌握产品的特点。

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