10月21日，国家卫生健康委印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（下称《细则》，对国家卫健委制定发布《三级医院评审标准（2020年版）》（下称《标准》）进行解读和细化。一是明确了评审结果判定要求。二是对《标准》的使用方法进行说明。三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读。
国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》的通知
国卫办医发﹝2021﹞19号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为指导医院加强自身建设和管理，促进医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委印发了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。为指导各地充分理解和掌握《标准》，运用《标准》做好医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》）（可从国家卫生健康委网站下载）。现印发给你们，请你们参照执行。
《细则》是评审标准配套文件，是各地开展医院评审工作和医院加强自身管理的重要依据，各省级卫生健康行政部门可根据当前工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则》进行调整，报我委备案后施行。
《卫生部办公厅关于印发〈三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）〉的通知》（卫办医管发〔2011〕148号）、《卫生部办公厅关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知》（卫办医管发〔2012〕67号）、《卫生部办公厅关于印发三级肿瘤医院、三级眼科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知》（卫办医管发〔2012〕144号）自本通知印发之日起废止。
国家卫生健康委办公厅
2021年10月9日
《细则》“医疗服务能力与质量安全监测数据”部分，对《标准》的使用方法进行了说明，并强调了数据采集、核查的原则与重要性。
数据采集准备中，医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分 现场评审”标准中涉及的数据目录清单，包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，同时，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。并且，对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。
数据采集的基本原则为：
(一)指标数据采集为全评审周期。
(二)行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。
(三)按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。
(四)需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则:
1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。
2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。
在数据核查中，《细则》明确，现场检查将对医疗机构上报数据进行核查，核查数据比不低于20%，同时还规定了对于错误数据的惩罚机制。全部原则为：
(一)现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的 20%。
(二)医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。
(三)医院提供值与核查真实值差距在10%以上(含正负)、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。
(四)所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分(扣除第二部分最后评审分数的一定比例)。
《细则》—第二章临床服务质量与安全管理—医疗质量管理体系和工作机制第二十三条，强调要强化电子病历建设，满足医疗质量管理需要。
在具体细则上，第一，基于电子病历的医院信息平台建设符合《全国医院信息化建设标准与规范》的要求，功能具备《医院信息平台应用功能指引》的要求，技术符合《医院信息化建设应用技术指引(2017版)》的要求。第二，医院信息平台能够提供医疗质量管理与控制工作所需的数据信息，数据符合《全国医院数据上报管理方案》《全国医院上报数据统计分析指标集》要求。
同时，在本章节，还要求对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈。具体细则上，要求对医疗质量信息数据开展内部验证，并及时分析和反馈。
《细则》—第二章临床服务质量与安全管理—医疗质量安全核心制度第四十三条，强调实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
《细则》—第二章临床服务质量与安全管理—医疗质量安全核心制度第四十六条与第四十七条，强调要建立信息安全管理制度，医院主要负责人是诊疗信息安全管理第一责任人，要求医院建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。
具体细则上，第一，明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人。第二，建立全面的信息安全管理制度，从组织结构、 责任分工、安全管理范围、信息访问权限、应急处置方法等 方面建立制度体系。第三，建立完整的信息安全技术体系，从信息产生、 传输、存储、交换、调阅等各个环节，对用户身份识别、用户鉴权、网络入侵监测等方面进行安全管理。第四，建立应急响应机制，定期评估信息安全风险，定期开展信息安全应急演练。
《细则》—第三章医院管理 —管理职责与决策执行机制—信息管理第一百五十三条，对信息化建设整体规划做出要求。
即，第一，建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，承担信息化建设规划和管理的行政管理职能。第二，建立各部门间的组织协调机制。第三，制订信息化发展总体规划，强化顶层设计，将信息化建设发展纳入医院中长期发展规划和年度工作计划。第四，制定信息化建设配套的相关管理制度。
第一百五十四条要求强化医院信息系统建设。
具体细则上，第一，医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传输、处理相关信息。 第二，医院信息系统能够为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑。第三，根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。
第一百五十五条要求落实《中华人民共和国网络安全法》。
具体细则上，第一，落实《中华人民共和国网络安全法》，实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等级保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。 第二，推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 第三，医院定期对信息系统开展信息网络检查，保障信息安全。
第一百五十六条要求完成相关数据报送工作。
具体细则上，第一，根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗质量安全、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作。第二，有内部数据核查制度，确保数据真实可靠、可追溯。
除了与信息化直接相关的建设指标与考核要求，在《细则》中，包括病历管理制度、危机值报告制度、临床用血审核制度、不良事件采集与报告、多渠道预约、药品管控、处方审核与点评等多项制度建设背后，都需要信息化的支撑。