5、第二部分分值
共设5章74节，总分600分。第一章《资源配置与运行数据指标》共有5节，每节分值30分，共 150 分；第二章《医疗服务能力与医院质量安全》共有3节，每节分值100分，共300分；第三章《重点专业质量控制指标》包含13个重点专业，每个专业5分，共65分；第四章《单病种(术种)质量控制指标》和第五章《重点医疗技术临床应用质量控制指标》共85分。
6、第三部分（现场检查）分值
本部分总分 400 分。共设三章 24 节 183 条，细则设 A 款、B 款两种类别，分值为 1 分和 0.5 分。A 款设 1 分、0.5 分、0 分 三个评分档次，B 款设 0.5 分、0.25 分、0 分三个评分档次。评审员根据现价中各条款的符合程度进行评分。
7、评审方法
（1）文件查阅。查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、预案、计划、报告、总结等资料。
（2）记录查看。参看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录、考试记录、各种讨论记录等资料（含电子版）。
（3）员工访谈。指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括集体访谈等。
（4）现场检查。评审现场通过追踪、目视检查医院的设备设施、环境、标识标牌、员工行为和合作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。
（5）员工操作。评审现场要求员工完成特定操作、演练的内容。
（6）患者访谈。评审员对患者或家属开展访谈。
（7）病历检查。评审现场对运行病历、门诊病历、门诊处方等进行检查。
（8） 病案检查。评审员提前或现场对特定归档病案进行查阅。
8、评审结果判定
（1）判定为甲等的，总分不得低于900分，第二部分不得低于540分，第三部分得分不得低于360分。
（2）判定为乙等的，总分不得低于800分，第二部分不得低于480分，第三部分得分不得低于320分。
（3）判定为丙等的，总分不得低于700分，第二部分不得低于420分，第三部分得分不得低于280分。
第二章
医院等级评审对全院工作人员的要求
一、对全院所有员工的总体要求
1、牢记本人岗位职责。
2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。
3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。
4、熟悉医院“十四五”规划的主要内容。
5、熟悉医院和本科室该年度工作计划重点内容。
6、熟悉本科室的工作亮点。
7、熟悉医院、本科室的组织架构。
8、掌握医院院训、愿景、宗旨、理念、院徽释义等文化建设内涵。
9、掌握“三重一大”事项，知晓“三重一大”事项必须经院领导班子集体讨论做出决定的制度。
10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院科周会、科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、新闻媒体报道等。
11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。
12、掌握医院质量与安全管理和本科室的质管组织体系。
医院质量与安全管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会——各质量相关委员会（包括但不限于医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、医疗技术临床应用管理委员会、临床用血管理委员会、医学装备管理委员会、医学伦理委员会等）——各职能监管部门——科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理的持续改进。
13、掌握常用的质量管理工具：PDCA、鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、RCA、甘特图、柏拉图、“二八”法则、5W2H、临床路径、单病种质量管理、DRGs等。
14、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的质量管理。
15、掌握“三基三严”的概念：“三基”指基础理论、基础知识、基本技能；“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。
16、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。
17、熟悉投诉管理的归口管理部门（纪检监察科） 、投诉电话、投诉受理和处置流程。
18、正确掌握徒手心肺复苏、六步洗手法。
19、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人员和设备紧急替代） 。
20、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。
21、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障 24 小时处于完好备用状态的要求，知晓设备故障替代方案和处置措施。
22、熟练掌握平安医院创建九点要求。
23、掌握医院的控烟相关要求：
（1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟；
（2）每位员工有劝阻吸烟的义务；
（3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具；
（4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。
（5）办公区域垃圾桶不能有烟头。
24、掌握各种灾害发生后如何报警。
（1）应保持镇定，拨打应急电话（火警119、巡警110、保卫科、医院总值班等）；说明详细灾害地点或附近目标；简述灾情状况；留电话及地址以便进一步联系。
（2）按程序报告上级部门。
25、熟知医院绩效分配原则。
坚持绩效优先、兼顾公平的原则，将质量、安全、效率、科 研、工作量、社会满意度等纳入考核体系； 分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。
26、熟悉医院应急工作的归口管理部门；参加医院和科室组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。
27、熟知患者的权利、义务。
患者的权利：生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、隐私权、知情同意权、医疗决策参予权、个人信息和财产保护权、宗教信仰尊重权；
患者的义务： 及时寻求医护帮助，积极配合医护活动；提供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医护人员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。
二、对医疗医技人员总体工作要求
1、坚守工作岗位，展现精神风貌
（1）严格考勤制度，注重着装仪表；
（2）注意言谈举止，主动进行交流。
2、迎接专家访谈，学习相关知识
（1）掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规；
（2）熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核心制度。
3、提高业务水平，执行医疗规范
（1）掌握诊疗规范、技术操作常规及标准；
（2）掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准；
（3）掌握危重患者抢救流程。
（4）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。
（5）掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。
（6）正确掌握六步洗手法。
4、掌握应急预案，积极参加演练
对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症，医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等）定期进行演练并掌握。
5.强化质量控制，确保患者安全
（1）知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主要质控监测指标、各项指标的目标值。
（2）掌握住院超过30天患者管理规定、非计划再次手术管理规定、危重患者管理规范。
（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。
（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室 ICU 等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。
（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。
（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。
（8）掌握“危急值”的概念 、报告记录原则及报告时限。
（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。
（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人士、新开展技术项目、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。
（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后， 原则上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。
6、提升服务理念，注重告知宣教
按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。
三、对护理人员总体工作要求
1、坚守工作岗位，展现精神风貌
（1）严格考勤制度，注重着装仪表；
（2）注意言谈举止，主动进行交流。
2、迎接专家访谈，学习相关知识
（1）掌握应知应会手册内容，本人岗位职责；
（2）熟悉护理人员绩效考核方法，严格执行各项工作流程、相关制度尤其是核心制度。
3、提高业务水平，执行护理规范
（1）掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术操作规程；
（2）查对制度落实到位，手卫生依从性好，各项交接流程落实好。
4、掌握应急预案，积极参加演练
各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替代、人员紧急替代制度、消防安全管理等） 并定期进行演练。
5、强化质量控制，确保患者安全
（1）熟练掌握不良事件上报制度及流程；
（2）熟练掌握危急值报告制度与处置流程；
（3）掌握患者病情及观察护理要点与措施；
（4）各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位（体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等） ；
（5）掌握危重患者抢救流程。
（6）严格执行护理质量和患者安全各项评估制度；
（7）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。
（8）正确掌握六步洗手法。
（9）正确掌握并严格执行“三查九对一观察”
三查： 摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。
九对： 对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一观察： 观察用药后的反应。
（10）掌握“危急值”的概念、报告记录原则及报告时限。
（11）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。
（12）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
（11）熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全十大目标内容及要求。
6、提升服务理念，注重告知宣教
按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反应，各种诊疗、操作、检查等注意事项，出院宣教等职责。
四、对行管后勤人员总体工作要求
1、坚守工作岗位，展现精神风貌
（1）严格考勤制度，注重着装仪表；
（2）注意言谈举止，主动进行交流。
2、迎接专家访谈，学习相关知识
（1）掌握应知应会手册，熟悉相关法律法规；
（2）熟知各项工作流程、本人岗位职责。
3、提高业务水平，规范工作细节
（1）熟悉工作制度、质量标准，提高业务能力；
（2）完善工作记录，健全规范档案材料；
（3）熟练掌握消防器材使用、徒手心肺复苏、六步洗手。
4、掌握应急预案，积极参加演练
各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、信息系统瘫痪、群体食物中毒等）并定期进行演练。
5、提升服务理念，服务临床一线
（1） 积极调查研究，主动自查自纠；
（2） 协商解决方案，落实及时到位。
6、知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
五、员工如何迎接检查
(一)如何迎接检查者的提问
1、保持自信、镇静、友善的态度，严禁对检查不屑一顾或表现出抵触情绪；尊重和配合检查专家的工作，遇有质疑时，严禁与专家发生辩论；请注意保持微笑。
2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题，可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮助回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5、回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，声音洪亮，且回答“这是我们遵守的标准”。
7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工以正确的方式回答问题，这样有机会使员工做出正确的回答。因为检查者想看到的是员工怎样做的，制度有无层层落实。
10、参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
11、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥96%。
12、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
13、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
(二)模拟案例的检查应对
1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确 指挥者和记录者。
2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。
3、模拟人与真患者感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真患者来对待，严格遵循诊疗规范和医院感染的相关规定。
4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解。
5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”， 而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者说出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。
6、时刻要注意患者的安全，注意患者病情评估，注意患者隐私保护，要尊重患者的知情同意权，在做任何需要知情同意的工作时需要签署知情同意书。
7、案例中还会涉及到与患者家属的纠纷，员工需要学会如何处理。
8、会诊医务人员到场，要大声说“我是x x 科会诊医生，我已到达”，并迅速与相关科室医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。
9、案例中涉及投诉纠纷、费用等可能还会牵涉到院总值班、投诉受理部门等，相关人员也需要有所准备。
10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“x x 医生(护士)， x x 已完成”。
11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达指定现场。
（三）如何迎接评审专家的文件材料审查
1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的所有内容。
3、检查时要快速（2分钟之内）、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。