医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度称为医疗质量安全核心制度。

医疗质量安全核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

首诊负责制的基本要求是：

（1）明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

（2）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

（3）首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

（4）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明确了医疗活动的责任主体。

是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室或医疗机构。

医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。

诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点：

(1)对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同(含监护)或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。

(2) 对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。

(1)患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室(专科)不符的情况。

(2)急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。

(3)复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。

就诊过程结束的标志有4种情形：

(1) 门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者知晓和接受处置方案。

(2)因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院手续。

(3)门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况;预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估。

(4)对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持。

患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段，在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。

首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。

如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估，患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。

如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

三级查房制度的基本要求如下：

（1）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

（2）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

（3）医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

（4）医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

（5）医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

（6）开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。

《医疗质量管理办法》规定科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人， 所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队( 或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等)，指定医疗团队的负责人(含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等)，中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医疗管理部门审核和相关委员会批准并定期调整。医疗团队的负责人应对本组经治患者为确保医疗质量与的诊疗活动承担责任安全，医疗管理部门应对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。医疗团队的组织模式可以多样化，应根据本机构的功能任务、专业设置、医疗资源分布以及科研教学需求等要素，确立适合于本医疗机构运行需要的三级查房和诊疗责任体系，应采用本机构官方文件形式予以公布，医疗管理部门应履行监管责任。

医疗行为权限分为两种：医疗决策权限和医疗实施权限。

医疗决策权限是指医师或医疗团队根据患者评估和医疗机构、医疗团队或医师个人的诊治能力制定患者个性化的诊疗方案，一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任能力的门、急诊医师；对于住院患者，限于科主任、医疗团队负责人或医疗管理部门指定的医师。

医疗决策权限的具体内容在不同医疗场所可有不同，但以保证医疗质量与安全为目标，由医疗机构和所在专科共同制定。

医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施的权限，每一位医师应当根据其个人能力经医疗机构授权后方可拥有相应权限。医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术(含介入、内镜下手术)、麻醉等高风险操作的决策权；医疗行为的实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术(含介入、内镜下手术)、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与决策权限是重叠的。

医疗机构应重视对本机构各级医师医疗决策和实施权限的评价与授予工作，有本医疗机构发布的工作制度与实施管理文件，根据医疗机构功能定位、医疗技术复杂性和医师个人能力不同，通过相关的组织与评估流程，对不同的医师授予不同的医疗行为的决策权限和实施权限，记入个人技术档案，相关信息在医疗机构内部予以公布。

医疗机构应对各级医师的医疗决策权限和实施权限开展定期及不定期的评估，并根据评估结果进行动态调整。

患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段。

查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2-3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记( 先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后)和随意补记( 抢救记录除外)，病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱(如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱)应当在病程记录中说明其合理性和必要性。

医疗机构应当明确本机构的查房行为规范，包括但不限于以下几项：

(1)上级医师查房一般有下级医师陪同。

(2)查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。

(3)首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。

(4)医师要仪容端正、衣着整齐。

(5)查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。

包括但不限于以下几项：

(1) 尊重患者的知情权和隐私权。

(2) 尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考。

(3)不得有侮辱、歧视性语言。

(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严。

检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信息。患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（1）按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

（2）按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

（3）医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

（4）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

（5）前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

（6）普通会诊请求医师应由主诊组组长提出，受邀医师应当具有主治及以上医师资质或医务科认定的医师；急会诊请求医师和受邀医师不受资质限制，但受邀医师应首选在岗的最高资质医师会诊；多学科会诊及院外常规会诊原则上由专科副主任医师或以上职称医师担任。

《中华人民共和国执业医师法》第二十一条规定，医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，选择合理的医疗、预防、保健方案。如果患者所患疾病属于执业范围之外，应通过会诊转至相关科室开展诊疗；患者罹患本科疾病的基础上并伴随有执业范围外的疾病需要同时诊疗，应在积极治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格按照该疾病的诊疗规范实施诊疗。

结合我院实际，申请会诊指征如下：

（1） 普通会诊 凡门急诊或住院患者具有下列情况之一时，应及时申请会诊：

a、门诊患者就诊3次及以上仍未确诊或治疗效果不佳者；

b、门诊患者超出本专科诊治范围，需要其他专科协助诊治者；

c、住院患者超过3天仍未确诊或治疗效果不佳者；

d、住院患者在诊疗过程中遇有疑难问题者；

e、住院患者疑似其他专科疾病需要其他专科协助诊治者；

f、医疗纠纷需要院内协同解决者；

（2）急会诊 当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他专科医师立刻协助诊疗、参与抢救的病例。

（3）院外专家会诊 住院患者超过7天仍未确诊或治疗效果不佳、患者罹患疾病超出了本院处置能力需要院外专家来院协助诊治者或患者及家属要求者。

会诊的“发出”：急会诊以电话呼叫为“发出”；普通会诊以电子医嘱执行时间为准。

会诊的“收到”：急会诊以电话接听完成为“收到”；普通会诊以电子会诊申请到达为“收到”。

执行时间以会诊医师到达被会诊科室时间为准。

如电话通知，急会诊的审请单不需送达应邀会诊科室。

普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上的医师提出；多学科会诊的请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等医师；邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意。非特殊原因，不得越级开展工作。普通会诊受邀医师应当具有主治医师资质或医疗管理部门认定的医师。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。

会诊单至少应由以下几个要素组成，住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间(时间记录到分)、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间(时间记录到分)。

会诊是一个短时间完成的诊疗协商过程，为便于受邀会诊医师尽快并准确了解会诊患者的病情，请求会诊人员应向受邀会诊医师介绍患者基本情况和诊疗过程，并清晰、准确表明会诊目的、会诊要求，以便提高会诊效率。急会诊请求方必须全程陪同。

会诊请求人员陪同会诊，也是对受邀会诊医师的尊重。

会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。

医疗机构内的会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇有紧急抢救，会诊医师一时无法在10分钟内到达现场时，可以在电话中先进行病情交流，随后再到现场会诊。

原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

特级护理用橙色标记，一级护理用红色标记，二级护理用黄色标记，三级护理用绿色标记。

患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。

依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理级别。

护理级别由医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定。

特级护理:适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

一级护理: 适用于病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。

二级护理: 适用于病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

三级护理:适用于病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者。

住院患者的病情由主治医师进行评定，分为病危/抢救、病重/病情不稳、病情稳定/康复期，需根据病情变化及时评定。

患者自理能力采用Barthel指数评定量表对日常生活活动，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定(见表4-1)，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无须依赖四个等级(见表4-2)。患者新入院、出院、手术当天、术后第一天时，护士需对患者进行自理能力评分，当出现其他特殊情况，如病情变化等需重新评分。

表4-1 Barthel 指数(BI)评定量表

Barthel指数分: 分。

注：①根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画V。②引自WS/T431 - 2013《护理分级》。

表4-2自理能力分级

注:引自WS/T431-2013(护理分级)。

（1）医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

（2）医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

（3）医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

（4）当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

（5）各级值班人员应当确保通讯畅通。

（6）四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

（7）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

（8）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

“本机构执业医务人员”是指注册在本医疗机构(含区域注册)的执业医师。进修医师、对口帮扶医师等按照国家医师注册相关规定不需做注册变更的，经医疗管理部门考核合格后可按本机构执业医务人员管理参与值班。但进修医师在进修期间前的3个月，原则上不安排单独值班。

非本医疗机构的规培人员符合下列条件:①取得执业医师执照；②在本医疗机构注册；③在本机构规培满1年。经医疗管理部门考核合格后，可按本机构执业医务人员管理参与值班。

属于本医疗机构编制内的规培人员，应根据其临床能力，由科室申请，医疗管理部门审批后可以安排单独值班，但应该有一定的加强培训阶段，具体培训时间由本机构确定。

单独值班是独立承担医疗机构所设的各类值班岗位的工作，即由具备岗位资质的个人，独立决策处理值班期间全部业务，并对其决策和处理的工作负责。

当值医务人员必须是有本机构执业资质的执业医师及经医疗管理部门认定许可的进修医师、符合条件的规培人员和对口帮扶医师，其他医务人员不得单独值班。

乡镇医疗机构的执业助理医师，经医疗管理部门认定后允许在本机构单独值班。

医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间(精确到分钟)以体现交接班时间可追溯。

需要交班的患者应包括但不限于：新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作患者，有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者。另外，可以根据本科室的患者特点，再增列其他的交班内容。

急危重患者和当日四级手术的患者，因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班记录册当中。

值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记录于交班记录中。

值班岗位职责应包含本科室所有患者的非预期事件的处置，往往带有突然性，值班医师应当随时待命，因此病区值班医师不得参与择期手术，若因专业需要必须参加时，应有同资质医师接替值班并在岗，告知当班护士，同时报备医疗管理部门后方可参加。

正常工作时间，值班医师参加门诊工作应报科主任或病区主任或上级医师批准，并确认有相同资质的本科人员替班并承担相应值班责任。

疑难病例的范围包括但不限于出现以下情形的患者：

（1）入院3天诊断不明或者住院1周疗效较差的病例；

（2）住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变的病例；

（3）院内感染病例；

（4）疑难重大手术病例；

（5）病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见病例；

（6）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症

（7）非计划再次手术或再次住院病例

（8）科室认为必须讨论的其他病例。

疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。原则上由科主任或副主任医师以上级别专业技术人员主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加讨论成员中至少 2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

疑难病例的疾病情况比一般疾病更复杂，诊疗过程所需要的医疗技术条件和支持要求也更高，为尽早明确诊断或完善诊疗方案，所组织的疑难病例讨论会必须由具备较强临床能力的医师参加。同时，医疗机构及其临床科室应组织足够的人员数量及技术力量，保障疑难病例讨论内容的全面性和科学性。

内容应包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参加人(其他科室人员应注明学科、职称)、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论(主要是指后续诊疗方案)，主持人审核签字。讨论结论记入病历。

患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体征范围、需要多学科共同参与的，或有机构外人员参加的，应由医疗管理部门人员主持。

解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本科室或本医疗机构的诊疗范围或能力范围，应邀请相关科室或医疗机构外人员参加疑难病例讨论，确保能够为患者制定相对全面的诊疗方案。

急危重患者包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及患者生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

（1）患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。

（2）患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如：有明确治疗时间窗的疾病。

（3）患者生命体征不稳定并有恶化倾向。

（4）出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。

（5）患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。

医疗机构的抢救资源包括但不限于以下几项：

(1)抢救人员：

(2)抢救药品：

(3)抢救设备

(4)临床科室可设置抢救区域和抢救床位。

（1）所参入抢救的医务人员均应接受抢救技能的培训并考核合格，熟练掌握抢救基本理论、基础知识和基本操作技能（包括但不限于心肺复苏等），培养专科抢救人员（包括心包穿刺术、气道开放技术、动/静脉穿刺置管术、心电复律、呼吸机使用等）具备独立抢救能力。

（2）急危重患者的抢救工作，一般由科主任或负责人统一组织并主持抢救工作。科主任或负责人不在抢救现场时，由现场职称最高、资历最深的医师主持抢救工作，同时必须及时通知科主任或负责人；

（3）紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制；

（4）医务人员知晓抢救用药使用流程、补药流程和应急预案。

（5）所有参加抢救人员要听从指挥，执行主持抢救医师的医嘱。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品无误后执行，保留用过的空安瓿，防止发生差错事故。

（1）各科室根据常见急危重疾病的抢救流程、常见急危重疾病抢救时需要在极短时间内应用的药物进行配备，可以包括但不限于心肺复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止血药、平喘药等。

（2）抢救药品种类和数量能满足本科室急危重症患者抢救需要。

（3）医务人员知晓抢救用药使用流程、补药流程和应急预案。

（1）抢救设备安置于固定的、便捷可及的位置，专人管理。定期维护和巡查并有记录，保证急救车内药品齐全且在保质期内、急救器材处于完好备用状态。

（2）医务人员知晓抢救设备位置、使用方法，知晓抢救设备缺乏或故障时替代设备的紧急调配流程。

医疗机构“绿色通道”是指医疗机构为急危重症患者提供的快捷高效的服务系统。进入绿色通道的患者或机制可以包括但不限于以下内容：

(1)病种或人群绿色通道：可疑传染病、重点病种(包括但不限于，严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等)及重症孕产妇、重症新生儿的紧急救治。

(2) 流程绿色通道：如院前、分诊、就诊、会诊、手术、药物治疗、输血治疗、检验、影像学检查、收治入院、转运等环节优先处理的机制；突发应急事件处理流程。

(3)财务绿色通道，先抢救后付费制度。

(4)绿色通道标识。

急危重症患者涉及多发性损伤或多脏器病变的患者，应及时请专科医师会诊，并由现场主持抢救的最高资质的医师主持多学科会诊。根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救，如落实救治科室存在争议，应立即通知医疗管理部门予以协调确认。

(1)转运前，应完成患者评估，履行告知义务，根据评估结果决定转运方式。转运途中配备可及的生命支持设备，医疗机构间的转运可联系有资质的专业转运机构来完成。

(2)转送患者要有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

(3)有与相关合作医疗机构建立转接服务的机制。

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。

抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名等，要做到及时记录，抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

危重症患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。

（1）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。应包括日间住院手术，在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术。

（2）术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论和全院讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

（3）术前讨论应在术前一天完成，术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

（4）术前讨论的结论应当记入病历。

门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论。原则上采取在门诊病历上清楚记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。

医疗机构根据本院手术规模及手术医师业务能力，可以有以下几种组织模式。

（1）手术组讨论：是指计划参与该手术的医师、责任护士参加术前讨论，由术者主持；必要时请麻醉等相关人员参加。

（2）医师团队讨论：是指经过我院授权的医疗组全体成员及责任护士参加术前讨论，由科主任或其授权的副主任主持；必要时请护士长、麻醉科等相关人员参加。

（3）病区内讨论：是指在由同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有医疗团队、相关护理人员、护士长参加的讨论，由术者（副主任医师及以上）或副主任主持；必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关人员参加。

（4）全科讨论：是指本科室全体医师、护理人员、护士长、麻醉医师参加；必要时请病理科、影像科等相关人员参加。由科主任主持，特殊情况下医务科参与讨论或主持。

（5）全院讨论：是指除本科室医务人员外全院多学科参加的讨论，由医务科组织并主持。凡病情复杂，可能存在患者重要脏器功能不耐受拟开展的手术、手术涉及多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果的合并症、手术方式需要其他科室参与、特殊手术等均应进行全院讨论。

临床科室应根据本科室手术分级目录、科室人员(医疗团队)配置、技术水平、既往手术效果等情况，确定各种住院患者手术前的术前讨论参加人员的范围，并交医疗管理部门审批后实施。一、二、三级手术可由手术组讨论或医疗团队讨论；四级手术、新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术，应当纳入全科讨论范围。

术前讨论的内容包括但不限于以下几项：患者术前病情及承受能力评估(包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素)；临床诊断和诊断依据；手术指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案；手术风险评估；术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施；术前准备情况；是否需要分次完成手术；围手术期护理具体要求；麻醉方式与麻醉风险等。如有使用植入类医用耗材，应将拟使用的医用耗材情况纳入术前讨论，包括拟使用医用耗材的必要性、可行性和经济性等。

术前讨论的结论包括：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中、术后应当充分注意的事项等。

由手术患者的管床医师记录，记入病历的内容由本手术的术者签名确认，表示术前讨论完成。

由于日间手术患者系住院患者，非门诊手术，故应按照住院手术患者进行术前讨论，基于其特殊的诊疗模式，建议按照手术组讨论或者医师团队讨论形式进行术前讨论。

在我院门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者必须进行死亡讨论。门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。

原则上应当在患者死亡后1周内（5个工作日）完成。进行尸检病例在尸检报告出具后1周内（5个工作日）必须再次讨论。涉及医疗纠纷、刑事案件及意外死亡病例必须在患者死亡后24小时内完成。

1.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，原则上由科主任主持（若科主任因故不在岗，则由科室副主任或年资最高最长的医师主持），全科人员参加。

2.如果死亡病例病情及死亡原因复杂，或涉及本专业以外的其他专科，或经多学科诊治，则需要邀请相关科室副主任医师以上职称医师参加，并上报医务科由医务科主持。

3、对典型或特殊罕见的死亡病例，由科主任组织全科医生及实习生、进修生进行讨论。

4、涉及医疗纠纷、刑事案件及意外死亡病例由医务科组织、主持，医疗质量与安全管理委员会部分或全体人员参加。

死亡病例讨论内容包括但不限于诊断、鉴别诊断、诊治经过及死亡原因分析、诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适当和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施。着重讨论吸取的经验教训。

死亡讨论的记录内容应包括讨论时间、地点、主持人、参加人员及专业技术职称、病史纪要、发言人主要观点、主持人总结发言（含死亡诊断、死亡原因）、记录人主持人签字等。

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

患者身份错误事实上可以发生在诊断和治疗的任何阶段。包括但不限于开具和执行医嘱、给药、手术/操作、麻醉、输血、检验标本采集、检查、发放营养膳食、接送转运患者、检验检查结果/报告等环节的行为均需要进行复核查对。

身份查对包括患者姓名、住院号(门急诊号)、身份证号(或护照号或其他身份ID)、出生年月日以及电子设备身份认证(包括腕带或其他可穿戴设备上的二维码、条形码等)等，至少使用两种身份查对方式确认患者身份，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等。核对姓名时，请患者主动陈述本人姓名以便确认。禁止使用病房号或床位号进行身份核对。医用腕带信息可替代患者床头卡信息，但仍需患者以口语化方式，如陈述自己姓名以确认身份。

1.门诊患者：使用姓名、门诊号作为患者身份识别的方法（注：没有门诊号，使用姓名、性别、年龄作为患者身份识别）。

2.住院患者：至少同时使用姓名、年龄、住院号等两种以上方式核对患者身份。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

3.新生儿：戴双腕带，使用患儿姓名[母亲（婴）、父亲（婴）]、住院号作为患儿身份识别的方法。

4.血液透析患者：使用姓名、透析号作为患者身份识别的方法。

5.对无法有效沟通的住院患者，如：昏迷、意识不清、语言交流障碍、儿童、镇静期间患者，使用“腕带”作为患者身份识别的标识，并与其家属口头核对。

6.对无法陈述姓名且无人陪伴的门急诊患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋门诊号”，对无法进行患者身份确认的无名住院患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋住院号”。患者身份确认后，由收治科室对患者身份信息进行更改，换上患者正确姓名、年龄等信息的腕带。患者清醒时至少使用两种身份识别进行查对，核对姓名时，请患者主动陈述本人姓名以便确认。

包括“四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。

高警示药物调配发放和使用前要实行双人核对，在夜间，本岗位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。

(1)接收检查申请单时，要核查申请单填写是否齐全、临床诊断及检查目的是否清楚。

(2)标本接收和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致、 标本号码与病理编码是否唯一。

(3) 取材后医师与技术人员交接时要核对数量，出片时要核对切片数量及号码是否正确。

(4)切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床号、住院号、送检材料和部位是否与申请单一致。

(5)外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否正确。还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致，并做好记录。

1.医疗器械、设施管理部门应定期对医疗设施设备开展巡查及保养工作，并做好相应记录，以确保医疗工作正常开展。巡查频率较高的设备，可委托临床科室代为巡查，但需规范巡查流程，承担巡查职责的医务人员必须经过医疗器械、设施管理部门的定期培训，并考核通过后才能开展巡查。

2.生命支持类设备应有该设备是否运行正常的明示标记。

3.医护人员在使用前应核查医疗器械是否在有效期范围内，在每日使用前做好日常检查与清洁工作，并做好相应记录。使用后应严格按照医疗器械相关保养说明完成保养。

麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前。

1.麻醉实施前：麻醉医师主持，核查的关键内容为确认手术患者身份、手术部位、手术方式及手术前相关准备等，三方按照《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。在患者清醒状况下，与患者本人核对身份信息（姓名、性别、年龄），若患者为昏迷状态或意识不清，患者身份信息可由麻醉医师、手术医师、手术室护士三方共同核查。

2.手术开始前: 手术医师主持，三方共同核查，核查重点内容为患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此外，手术医师还应核查手术外来器械的准备及消毒灭菌情况。

3.患者离开手术室前: 手术室护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管等，确认患者去向等内容。

4.术中用药、输血的核查：术中用药由麻醉医师或手术医师根据患者情况，下达医嘱并做好相应记录，术中用血由麻醉医生根据手术用血相关制度执行；由手术室巡回护士与麻醉医师共同核查术中用药、输血。

意义是手术治疗应尽量避免对患者造成不必要的损害，实施过程中要确保“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”，有效降低手术差错发生概率，保障医疗质量与患者安全。

根据2010年版《手术安全核查制度》(卫办医政发[2010] 41 号)的要求，医疗机构执行手术安全核查至少应包括以下内容：

(1)所有手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，并按照本机构的要求，做好手术标记。

(2)确认正确的麻醉、正确的患者、正确的手术部位和正确的手术方式。

(3)确认用药和输血。

(4)确认手术用物。

1.用不易脱色的黑色油性笔对患者手术部位用“ O”（切口部位）及“ R/L ”（左右）符号进行体表标示。

2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，在患者身体切口位置用黑色记号笔或龙胆紫画一直线，并在直线旁写两个数字，标记如下：2.1,2.2；3.1,3.2；4.1,4.2，，，，以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数，后一个数字表示手术的顺序，如3.2是指本次手术有三个切口，该切口为第二个手术切口。

3.特殊情况下的标识：眼球手术用纱布块标识；眼睑手术可选择体表切口标识；泌尿外科标识于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，标识于耻骨区体表；阴式手术在下腹耻骨联合上方用“↓ ”，开放性外伤手术部位以包扎或固定作为标识；手术部位有纱布石膏等遮盖，可在遮盖物上对应部位标识或做标签说明。

手术安全核查表作为对手术安全核查工作的客观记录，按照2010年版《手术安全核查制度》( 卫办医政发[2010] 41号)的要求，住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

根据世界卫生组织( WHO) 2015年版《安全出生检查清单和执行指南》的建议，医疗机构应该在产妇住院分娩期间分入院时、即将分娩前或剖宫产术前、分娩后1小时、出院前4个时间节点进行患者安全核查。

手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。

按照《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发[2012] 94号)的规定，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

一般来说，手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考量，具体包括但不限于以下几项：

(1)技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

(2)手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。

(3)手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等。

手术医师资质是医疗机构对医师是否具备相应级别手术能力的认可。手术医师授权是指医疗机构是否准许医师开展某项手术并给子相应手术权限的过程。

手术医师依法取得执业医师资格并在我院执业注册后，根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，以及从事相应技术岗位的年限、临床工作经验及临床技术能力，规定手术医师的分级。可分为：

1.住院医师

1.1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士研究生毕业从事住院医师工作2年以内者。

1.2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士研究生毕业从事住院医师工作2年以上者。博士生从事临床工作一年以上者。

注：专科医师轮转期时间计算在内。

2.主治医师

2.1低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士研究生毕业2年以内者。

2.2高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士研究生毕业2年以上者。

3.副主任医师

3.1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

3.2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

4.主任医师

4.1低年资主任医师：担任主任医师 3 年以内。

4.2高年资主任医师：担任主任医师 3 年以上。

5.手术医师资质如何分级？

答：5.1四级手术医师资质：主任医师、晋升副主任医师临床工作年限≥3 年，或有相应的临床工作能力，有相应的外出进修过程并独立完成该类手术达5例以上，或在本院取得手术授权医师指导下完成 10 例以上的。

5.2三级手术医师资质：主任医师、副主任医师、晋升主治医师临床工作年限≥3 年，或有相应的临床工作能力，有相应的外出进修过程并独立完成该类手术达5例以上，或在本院取得手术授权医师指导下完成10例以上的，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。

5.3二级手术医师资质：主任医师、副主任医师、主治医师、高年资住院医师，或有相应的临床工作能力，在本院取得手术授权医师指导下完成10例以上的，手术操作熟练。

5.4一级手术医师资质：由住院医师承担，在本院取得手术授权医师指导下完成10例以上的，手术操作熟练。

医疗机构开展限制类技术项目涉及手术的，必须首先符合相应的技术规范要求，方可将其纳入本机构手术分级管理目录；同时，还需明确相应的资质授权与人员准入要求，就该技术项目的手术医师资质与授权进行专门管理。

医师手术分级授权工作内容及流程包括但不限于:个人申请→科室进行评估与考核→医疗管理部门复核→医疗技术临床应用管理委员会审核批准→医疗机构行文公布→纳人医师个人技术档案。

(1)医疗机构应对本机构开展的每一种手术进行授权管理，而不是仅仅按照手术分级对医师进行授权。

(2)手术分级授权管理应落实到每一位手术医师。

(3)手术医师的手术权限与其资质、能力相符。

(4)医疗机构应根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理。

医疗机构应建立手术分级监督管理系统，使其医疗管理部门能够在事前、事中和事后管理阶段全面掌握临床科室及医师对手术分级管理制度的执行与落实情况，特别是限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况。

医疗管理部门应在手术分级管理过程中充分利用信息化手段，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等运行环节的检查，重点关注手术医师资质与手术级别是否一致、是否存在越级手术情况、临床科室和部门内部自查自纠情况以及问题督查意见是否落实等。

遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术，但同时应向本机构医疗管理部门(夜间向医院总值班或医疗总值班)报告。医疗管理部门在接到报告后，应立即协调有资质的医师前往现场----如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术;如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。

手术分级授权与医师职称并非完全对应，授权评估应根据医师手术能力、已开展手术效果、发生的手术并发症以及存在的风险、隐患等情况进行综合评估。医师职称可作为手术资质评估的参考条件之一，但不以职称为唯一一依据。

(1)医疗机构的医疗与人力资源管理部门应为本机构内每一名手术医师建立个人技术考评档案，并存有手术医师个人的资质文件(经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。

(2)手术医师的技术档案中，应记录的内容包括但不限于:医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情况，科室对手术医师年度考核结果等。

(3)手术医师技术档案应至少每年更新一次，由医疗与人力资源管理部门共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关要求进行保存。

1.1医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

1.2医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

1.3医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

1.4新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

1.5医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

1.6医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

1.7医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

“新技术和新项目”是指在本医疗机构范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。主要包括但不限于以下几点：

(1) 临床上新的诊疗技术方法或手段(包括新诊疗设备的临床应用，使用新试剂的诊断项目)。

(2) 常规开展的诊疗技术的新应用。

(3)其他可能对人体健康产生影响的新的侵入性的诊断和治疗等。

医疗机构应建立医疗技术临床应用论证和评估制度。对已证明安全有效，但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织论证，重点论证本医疗机构技术能力和安全保障能力，必要时邀请外院专家参加论证，通过论证的方可开展。

1.申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。

2.拟开展的新技术、新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

3.医疗技术为“禁止类技术”的，禁止在我院临床应用。禁止类技术目录依照国家卫生健康委员会制定发布的目录执行。

4.所有新技术和新项目必须经过我院医疗技术临床应用管理委员会和医学伦理委员会审核讨论同意后，方可开展临床应用。

1.申报主体： 独立完成的科室由该科室负责申报；涉及多学科的由主导科室负责申报。

2.申报资料：

2.1《新技术、新项目准入申请表》

2.2新技术、新项目可行性论证报告，报告应包括该技术项目国内外开展情况、安全性、存在的安全风险点及防范预案。

2.3人员培训合格证明材料

2.4设备材料

3.开展的新技术和新项目属于“限制类技术”目录之中的，应按照国家和省级卫生健康行政部门相关规定执行，并需要向全国医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送“限制类技术”开展情况。

新技术和新项目管理期限是指从获得批准开展之日起至转为常规技术项目的时间。医疗机构可根据新技术和新项目难易程度、成熟度、效果观察周期等确定观察例数和管理期限。一般情况下，安全性、有效性肯定的成熟技术，如已获国家批准的检查、检验类项目，管理周期一般为半年到一年;安全性、有效性需要进一步观察的技术，如手术类技术，应考虑手术效果的观察周期，管理周期一般为1 ~2年或更长。具体时间和例数可由申请科室提出，医疗技术临床应用管理委员会审核后确定。

开展时间和观察例数达到管理要求的新技术和新项目，临床科室可以向医疗技术临床应用管理委员会提出转为常规技术的申请。医疗技术临床应用管理委员会对技术开展情况、疗效、并发症及不良事件发生情况进行评估，必要时邀请外院专家参加，证实其应用过程安全、有效，可转为常规技术。

转为常规技术后，应有新技术和新项目推广的培训，确保所有应用该新技术和新项目的人员具备同样的实施能力，至少有不少于一个上述管理期限的重点观察过程，并进行专项监督管理，以避免推广过程中出现可避免的负性事件。

医学伦理委员会审核内容包括但不限于：申报者的资质、新技术和新项目是否符合科学性和伦理原则：被实施者可能遭受的风险程度与预期受益相比是否合理：知情同意方式，被实施者权利保护。

医疗技术临床应用管理委员会对科室申报的新技术和新项目进行审核，审核内容包括但不限于以下内容：

(1)是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗规范及操作常规。

(2)是否具有可行性、安全性和效益性。

(3)所涉及的医疗仪器、药品、试剂等，是否已具备开展新技术和新项目的条件。

(4)参与人员的专业能力和职称及针对该项目的分工及职责，是否能够满足开展该新技术和新项目需要。

(5)是否有医疗技术风险防范预案或/和医疗技术损害处置流程，对可能造成的不良后果、并发症及相应的防范措施。

应包括但不限于技术/项目负责人，项目组成员；可能出现的并发症和不良反应及预防措施和处置措施(包括消除致害因素、补救措施、多科协调诊治)；报告流程；技术中止的情形等。

新技术和新项目应当限于获得医疗技术临床应用管理委员会批准的团队或个人实施，在未明确其效果并转为常规技术和项目前，其他人员不得实施，但被批准的团队或个人应当在新技术和新项目实施前对相关人员进行通报和培训，使相关人员知晓新技术和新项目实施的各种后果，便于应急处置。

临床应用新技术和新项目质量控制的要点包括但不限于以下内容：

(1)经批准开展的新技术和新项目，实行科室主任负责制，督促项目负责人按计划执行并取得预期效果，医疗管理部门履行监管责任。

(2)实施该项新技术和新项目过程中的医师应向患者及其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见，在征得其同意并在相应知情同意书上签字后方可实施。

(3)科室质控小组对开展的新技术和新项目进行定期追踪，督察项目的进展情况，及时发现医疗技术风险，并督促及时采取相应控制措施，将医疗技术风险降到最低程度。

(4)项目负责人至少每3个月将新技术和新项目的开展情况(诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况等)和科室质控小组的质控评价意见，由科主任报医疗管理部门，建立技术档案。

(5)医疗技术临床应用管理委员会应定期或不定期对全院开展的新技术进行全程管理和评价，并将结果反馈科室。

对新技术和新项目实行动态评估管理是指医疗机构应定期对新技术和新项目实施情况开展评估活动。重点评估新技术和新项目的质量安全情况和技术保证能力，根据评估结果及时调整本机构新技术和新项目的开展和监管。对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，应立即停止。

首次评估应在新技术和新项目开始使用3个月内进行。之后评估间隔时间应跟据新技术和新项目的特点和开展例数等,一般每3个月至半年进行一次评估。转为常规技术前的评估，原则上要有两次以上评估。

开展的新技术和新项目，实行科室主任负责制，当出现以下任意一项，必须及时报告医疗管理部门：

(1)该新技术和新项目出现并发症或不良反应。

(2)因人员、设备等各种客观因素造成新技术和新项目不能继续开展的。

(3)申请科室认为需要暂停或中止此项新技术和新项目的。

(4)当出现重大情况(致死、致残、致医疗纠纷以及重要脏器严重功能损害)应立即同步报告医疗机构负责人。

在新技术和新项目临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项新技术和新项目的临床应用：

(1)该项新技术和新项目被卫生健康行政部门废除或者禁止使用。

(2)从事该项新技术和新项目主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用。

(3)发生与该项新技术和新项目直接相关的严重不良后果。

(4)该项新技术和新项目存在医疗质量和医疗安全隐患。

(5)该项新技术和新项目存在新近发现的伦理缺陷。

(6)该项新技术和新项目临床应用效果与申请时不相符。

(7)新近证实为未经临床研究论证的新技术和新项目。

(8)省级以上卫生健康行政部门规定的其他情形。

1.医疗机构应依据本机构功能任务和技术能力水平情况，列明哪些医疗技术和诊疗项目可在本机构内开展，并建立明细清单，采用本机构官方文件形式予以公布，纳入“院务公开”范围公开。

2.清单内容包括:技术/项目的名称、类别(限制类、非限制类)、项目级别(如有)、适用科室、目前状态( 正常运行、暂停/中止、终止)等。

3.医疗技术和诊疗项目临床应用清单，不包括新技术和新项目目录，后者应单列并单独管理。

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给子积极干预措施或治疗。

医疗机构内能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检查、检验结果是否可能存在危及患者生命的状态,梳理可能存在的危急值，包括但不限于检验科、临床实验室、医学影像科、电生理室、内窥镜室、血液药物浓度检测部门等从事各种检查、检验的医技科室以及开展床边检验项目的临床科室。

各医疗机构应根据行业指南，结合本机构收治患者的病情特点，科学制定符合实际需要的危急值项目和阈值。通常由科室提出，医疗管理部门组织专家审核、确定，并在全院范围内公布。根据临床需要和实践总结，定期更新和完善危急值项目及阈值。

分为“危急值”报告流程和接受处置流程两大环节。

1. 报告流程：

1.1“危急值”发现、核查：当检查（验）结果出现“危急值”时，检查（验）者出具报告前，首先要核查仪器、设备是否正常，标本是否有误，操作过程是否正确，仪器传输是否有误，在确认检验检查过程中各环节无异常，可通知临床科室。

1.2核对、通知、记录：出具检查、检验结果报告前，检查（验）者应双人核对（夜间或紧急情况下可单人双次核对），确认结果无误后，即刻电话通知病房医护人员“危急值”结果，并在《医技科室危急值报告登记本》上做详细书面记录并由报告人签名，记录内容包括：报告日期、接收科室、患者姓名、性别、住院号、床号、检查（验）项目及结果、报告时间（具体到分钟）、接收人姓名（工号）、备注等项目。若科室人员五分钟内未能及时应答，检验（查）科室立即报告医务科处理（非正常上班期间，报行政总值班）。

1.3复检：在检验、检查科室核查各环节无异常情况下，若临床科室医师发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，并应立即重新进行检验、检查。

2. 接受处置流程：

2.1接收、登记与报告：临床科室医护人员接收到“危急值”报告电话通知（或现场取单）后，接听人需复述结果，核对患者基本信息，以免发生差错，确认无误后，在《临床科室危急值接获登记本》上规范、完整、准确地记录，记录内容包括：报告日期、患者姓名、性别、住院号、床号、检查（验）项目及结果、报告人姓名（工号）、接收时间（时分）、接收人、报告医师时间（时分）、接收医务人员签名、备注等项目，并即刻向经治医师或值班医师报告。

2.2评估及处理：医师接获 “危急值”报告后，应立即评估患者病情，确认无误后，采取相应处置措施，并即刻执行，必要时报告上级医师、科主任，甚至医务科。若认为该结果与患者病情不符，应立即复查。若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中，允许护士立即停止输注该药物。

2.3追踪及再次复查：经过处置后再次追踪评估患者病情，经再次复查，如仍处在危急值状态，依据病情再次采取相应措施，直至患者危急值解除。

2.4记录：经治医师或值班医生需在接到“危急值”报告后，及时将“危急值”结果和处理措施详实记录在病程记录中，并做好交接班工作，书写至交接班记录本中。对于经过经治医师或值班医师诊察评估后不需要立即处置的危急值，应在当日记录该信息，允许当日多个未处置的危急值信息合并记录。

1.接收、登记及报告：门、急诊医护人员接获“危急值”报告电话通知后，接听人需复述结果，以免发生差错，在《临床科室危急值接获登记本》上逐项进行记录，即刻向经治医师或值班医师报告。同时，立即通知患者或家属领取检查（验）报告并尽快就诊，必要时由专人陪同护送至相应科室就诊，并在登记本备注栏填写“已电话通知患者本人/家属”；一时无法联系患者时，应及时向医务科或行政总值班（非正常上班期间）报备，必要时医务科应帮助寻找患者并负责追踪落实，做好相应记录。门、急诊医生在登记本备注栏中填写“已电话报备医务科或总值班”。

2.追踪落实：接获到已收入院患者危急值报告后，门急诊医护人员负责跟踪落实，做好相应登记，并通知患者所在科室。门、急诊医护人员向检查检验报告人告知患者所在科室，由检查（验）报告人再次通知患者所在科室。所在科室采取相应处置措施。

医院应与外送检验标本承接机构协商危急值的报告阈值及报告方式。当外送检验标本产生危急值后，即刻报告检验科，检验科人员接到“危急值”报告并复述无误后，应在《医技科室危急值报告登记本》上逐项进行记录，并电话通知申请科室及医生，按住院/门诊患者“危急值”接收及处置流程进行处理。

医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。

自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》(国卫医发[2013] 31号)中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

客观是指记录患者客观存在的信息；真实、准确是指记录的信息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。

医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项：

1.门、急诊病历：由医疗机构保管的,应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。

2.住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

3.任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4.患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。

病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改( 如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹)。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。

1.除涉及对患者医疗服务活动的医务人员及医疗服务质量监控人员以外，其他机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。确因工作需要，如公安、司法、保险、医保等特殊情况需查阅病历时，必须经过医务科审核、同意，并办理相关手续后方可查阅。

2.科研、教学或撰写论文等需要查阅病历的，须经审批部门批准同意。阅后应当在限定的时间内完整归还，不得泄露患者隐私。

3.研究生、进修生查阅病历的，需所在科主任或带教老师同意；只能在病案室查阅，不能借出病案室。

4.对上述借阅情况予以记录。

1.病案统计室复印组负责受理复印病历资料的申请，受理申请时，要求申请人提供有关证明：

（1）申请人为患者本人的，提供本人有效身份证明。

（2）申请人为患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份证明。

（3）申请人为死者家属的，应提供死亡证明及家属有效身份证。

（4）申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其法定代理人同意的法定证明材料（合同或者法律另有规定的除外）。

（5）申请人为公、检、法、司的应提供当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

2.证明资料齐全者，病案复印组人员予以复印，原则上只复印一次，按规定收取材料费并记录；证明资料不齐者予以拒绝。申请人对所提供证明材料真实性负责。

3.病历归档后方可复印病历。

4.复印内容包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

5.复印（复制）完毕经申请人核对无误后，在复印件的首页加盖一枚完整的专用印章，所有资料的边缘加盖骑缝章。

封存：发生医疗争议需要封存病历时，应当由医院负责医疗纠纷调处的部门、患者或者其代理人、病案管理人员、医疗纠纷第三方调解机构或司法公正人员在场的情况下封存并签字盖章，封存的病历由医院病案室专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件，复印件与原件应一致。

启封：对已经封存的病历进行启封时，必须医患双方同时在场的情况下启封病历资料。封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

根据各种抗菌药物的作用特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应和安全性以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三类进行分级管理：

（1）非限制使用级：指经长期临床应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响小、价格相对较低的抗菌药物。

（2）限制使用级：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物，需对药物临床适应症或适用人群加以限制。

（3）特殊使用级：指具有以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物。

（1）住院医师可授予非限制使用级抗菌药物处方权，只能开具非限制使用级抗菌药物，如需用限制级以上药物必须经相关级别医师审核通过并签名后方可使用。

（2）具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权，能开具非限制使用级及限制使用级抗菌药物。

（3）具有高级专业技术职务任职资格的医师（副主任医师或主任医师），可授予特殊使用级抗菌药物处方权。能开具非限制使用级、限制使用级药物，在患者病情需要、有严格的临床用药指征时，能开具特殊使用级抗菌药物，但须经有权限的会诊专家签字同意后方可使用。

依照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的规定，抗菌药物临床应用实行分级管理，处方权限与临床应用中有如下要求：

(1)特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。

(2)特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

(3)有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。

依照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的规定，抗菌药物临床应用实行分级管理，处方权限与临床应用中有如下要求。

特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

1.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用一日剂量的抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

2.有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办会诊手续并且由具有处方权限的医师完善处方手续。

临床用血的关键环节及执行顺序一般包括：适应证判断、用血申请、输血治疗知情同意、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节。

临床科室及医务人员在具体诊疗工作中应严格遵守本机构临床用血管理相关制度，完善输血前评估工作，按照输血适应证申请与审核用血，注意节约血液资源，合理应用，杜绝不必要的输血，并保证患者临床用血全程记录无缺失。

《医疗机构临床用血管理办法》中明确，除急救用血外，应按照用血量不同分为三个层级对临床用血医嘱进行审核：

(1)同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

(2)同一患者一天申请备血量在800～1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

(3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，并与输血科沟通后，报医务管理部门批准，方可备血。

急救用血除外。

配血完成后，发血和取血过程需严格执行核对制度和签发手续。血液交接双方必须共同核对用血者基本信息、血液有效期、配血试验结果、血袋完整性以及血液外观等，确保患者信息一致及血液质量符合要求，双方共同签字后方可发血与取血。

临床科室护士接收到血库送来的血液时须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密，并且要核对血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。不符合以上任何情况之一，应立即将血液退回血库。

输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，检查血液制品和输血装置是否在有效期内，准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院/门急诊号、病案号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液制品后，用符合标准的输血器进行输血。

按照相关规定，对准备输血的患者进行ABO、Rh血型、抗体筛选及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测。

输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他替代办法，并记录在病历中。

(1)取得患者或委托人知情同意后，签署《输血治疗知情同意书》。

(2)《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的可选择信息。

(3)《输血治疗知情同意书》入病历保存。

(4)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

对输血治疗病程记录的主要内容建议包括但不限于以下内容：

(1)输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输血前评估(实验室指标+临床表现)，输注过程观察情况，有无输血不良反应，不良反应的处置，输血后评估(实验室指标+临床表现)等内容。

(2)不同输血方式的选择与记录。

(3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

(4)手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致， 输血量与发血量一致。